La Sanità, croce e delizia in Italia, anche all’estero si rivela spesso un oscuro oggetto con il quale confrontarsi. I sistemi di assistenza sanitaria non sono uguali ovunque e le differenze con il sistema sanitario tedesco, spesso, mettono in difficoltà i nostri connazionali appena approdati in Germania. Innanzitutto occorre chiarire che l’assistenza sanitaria tedesca non è gratuita ed è obbligatoria dal momento in cui ci si registra come residenti nel Paese. Come vedremo ci sono diverse possibilità di accedervi e le tipologie dei vari casi verranno trattati, nel limite del possibile, con un’esperta del settore, la dottoressa Serena Manno, referente per i clienti di lingua italiana e spagnola presso una delle casse-mutue pubbliche tedesche, la AOK Nordost.

 

Un po’ di storia

Otto von Bismarck © Bundesarchiv 146-2005-0057

Il sistema sanitario tedesco risale a Otto von Bismarck. Il “cancelliere di Ferro” (Der Eiserne Kanzler) creò uno stato sociale particolarmente avanzato per l’epoca, basato sulle assicurazioni sociali obbligatorie e finanziato con i contributi delle imprese e dei lavoratori. Nel 1883 fece istituire l’assicurazione contro le malattie, nel 1884 quella contro gli infortuni sul lavoro, nel 1889 fu la volta delle pensioni d’invalidità e di vecchiaia. Questo spiega la storica difficoltà delle sinistre in Germania: anche i conservatori hanno da sempre uno spirito sociale, forse per un calcolo paternalistico e pragmatico: se l’operaio è sicuro, non ha paura per sé e i suoi familiari, e lavora meglio.

Lo Stato centrale non è coinvolto nel sistema sanitario né come finanziatore, né come gestore, né come proprietario di aziende di produzione sanitarie (salvo eccezioni, come ad esempio gli ospedali militari). Esso però governa complessivamente il sistema, definendo le regole entro cui i singoli attori possono muoversi. Le mutue e le associazioni dei medici operano all’interno di regole amministrative modificabili solo dallo Stato centrale.

Sebbene le politiche sanitarie generali per il Paese siano decise dallo Stato centrale, la gestione ed il finanziamento del sistema avvengono a livello regionale, dove operano tre istituzioni: il Land (attraverso il proprio Ministero della sanità), le mutue e le associazioni dei medici convenzionati e degli ospedali.

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I singoli Länder definiscono e finanziano gli investimenti (effettuano il controllo di legittimità. Possono ad esempio controllare l’attività dei medici e orientarne i comportamenti prescrittivi verso i farmaci meno costosi ed effettuare una sorveglianza sulla qualità dell’assistenza ospedaliera); le mutue (Krankenkassen) trattano e finanziano le spese sanitarie correnti, negoziando sia con gli ospedali che con i medici convenzionati. Per le funzioni ospedaliere, l’associazione regionale delle mutue sottoscrive un contratto con ogni ospedale, mentre per le funzioni ambulatoriali negozia un accordo globale con l’associazione regionale dei medici. Le mutue sono inoltre chiamate a tutelare gli interessi dei propri iscritti. Secondo uno studio dell’Organizzazione mondiale della Sanità, la Germania spende molto per la sanità, ma più ancora produce un’enorme quantità di servizi, con un basso livello di spesa diretta da parte dei pazienti.

Ogni medico ha un tetto alla spesa in rapporto al numero dei suoi pazienti. Se lo supera, può essere chiamato a giustificarsi. Dei 121mila medici territoriali convenzionati con le mutue il 46 per cento sono medici di famiglia (di varia estrazione: generalisti senza specializzazione, generalisti con specializzazione in medicina di famiglia, specialisti in medicina interna, pediatri) e il 54 per cento sono specialisti, con una tendenza all’aumento degli specialisti rispetto ai primi. Ciò spiega il carico di lavoro che si trovano a sopportare i medici di famiglia in Germania, che non ha pari in altri Paesi europei: una media di 51 ore settimanali di lavoro, per circa 250 pazienti contattati alla settimana.

Cosa fare e quando in Germania

Serena Manno

Il diritto all’assistenza sanitaria nazionale italiana permane fintanto che non ci si iscrive all’Aire (anagrafe italiani residenti all’estero), cosa che sarebbe obbligatoria quando si risiede per più di 6 mesi all’anno permanentemente all’estero (non per motivi momentanei di lavoro o studio). La materia è regolamentata dalla legge del settore sanitario 883/78.

Per avere comunque un quadro più esaustivo dei vari passaggi che ci si può trovare ad affrontare abbiamo interpellato Serena Manno, che si occupa delle iscrizioni presso la AOK Nordost (Allgemeine Ortskrankenkasse für Berlin, Brandenburg und Mecklenburg-Vorpommern) di Berlino.

Dottoressa, partiamo da chi ha diritto ad usufruire anche in Germania del SSN italiano. Chi e in quali casi?
«Possono continuare ad usufruire del SSN italiano tutti gli studenti, pensionati e lavoratori distaccati (quelli la cui ditta invia il lavoratore in Germania), tramite il formulario “S1”. Il formulario, portato a una qualsiasi Krankenkasse dà diritto agli stessi servizi che si avrebbero in Italia. Saranno poi gli enti a provvedere ai relativi rimborsi dovuti per le prestazioni effettuate. Occorre però fare attenzione per quanto riguarda lo “status” di studente: qui s’intende solo gli studenti universitari, o quanti partecipano a programmi di studio universitario come l’Erasmus, non chi viene in Germania per imparare la lingua in una scuola. Esiste poi il formulario “S2”, sempre rilasciato dalla Asl di competenza, che permette di usufruire all’estero delle prestazioni sanitarie già pianificate in precedenza. Infine c’è l’“E104”, che serve a dichiarare i periodi durante i quali si è stati iscritti precedentemente ad un sistema sanitario pubblico nel Paese d’origine, perché per avere accesso alla sanità pubblica tedesca, la cosiddetta freiwillige Krankenversicherung, occorre aver usufruito nel periodo precedente per almeno un anno consecutivo o due non consecutivi negli ultimi cinque. Per gli italiani non c’è problema, perché il nostro sistema copre interamente il cittadino».

Una volta arrivati in Germania è obbligatorio stipulare un’assicurazione sanitaria, sia essa con una cassa mutua pubblica (Krankenkasse), sia essa con una privata. A tal proposito occorre rilevare che l’attributo di pubblico non ha la stessa valenza che ha per noi. Significa semplicemente che è lo Stato che norma questo tipo di enti e non il diritto privato.

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Chi può assicurarsi con il sistema pubblico?
«Tutti gli impiegati che guadagnano tra i 451 euro (cioè non fanno un Minijob, caso questo in cui il datore di lavoro non paga l’assicurazione sanitaria che ricade, quindi, completamente sul lavoratore) fino ai 4.425,00 euro hanno l’obbligo di iscriversi a quella pubblica. I lavoratori che hanno un Minijob possono invece scegliere anche la privata. Anche gli studenti entro i 30 anni di età e il 14esimo semestre di studi sono obbligati ad iscriversi a quella pubblica. Dopo possono farlo anche con la privata, oppure continuare ad essere assicurati con la pubblica tramite la freiwillige Versicherung. I liberi professionisti possono scegliere con quale sistema assicurarsi. Per farlo con la freiwillige devono tuttavia dimostrare di provenire da un altro sistema assicurativo pubblico (se vengono da un sistema di assicurazione privata devono continuare con lo stesso sistema), inoltre valgono anche in questo caso l’anno consecutivo o i due entro gli ultimi cinque. I disoccupati e quanti prendono un sussidio di disoccupazione, che sia con il Jobcenter o l’Agentur für Arbeit, sono assicurati pubblicamente e l’Ufficio del lavoro paga anche l’assicurazione per tutta la durata del sussidio. Vi sono poi quanti vivono di risparmi o rendite. Anch’essi devono essere assicurati e possono farlo con quella pubblica (sempre a patto che rientrino nei casi visti prima), o se vogliono con quella privata».

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Come funziona la ripartizione dei costi dell’assicurazione?
«Il datore di lavoro pagherà metà del contributo dovuto, che corrisponde al 14,6 per cento del salario lordo. L’altra metà viene pagata dal dipendente (7,3 per cento), detraendola dalla busta paga. Con 451 euro di retribuzione (un euro in più di un Minijob) si ha diritto al pagamento di metà dell’assicurazione sanitaria. Occorre fare attenzione al fatto che, in ogni caso, con la fine di un rapporto lavorativo non termina l’obbligo assicurativo alla Krankenkasse. In altre parole, se si lascia o si perde un posto di lavoro, occorre comunque continuare a pagare l’assicurazione sanitaria. Se si ha diritto al sussidio di disoccupazione sarà pagata dal Jobcenter o dall’Agentur für Arbeit. Se non si ha diritto al sussidio e si ritrova un lavoro entro trenta giorni, si è comunque coperti dal servizio sanitario tedesco. Se viceversa non si riesce a trovare una nuova occupazione entro i trenta giorni occorre pagare di tasca propria il minimo dei contributi assicurativi, ossia circa 180 euro al mese. Occorre inoltre informare la Krankenkasse del proprio status economico per poter calcolare quanto dovuto per legge, altrimenti si viene automaticamente messi nella fascia contributiva più alta (circa 780 euro al mese).

Quali sono i casi in cui il SSN (Tessera TEAM) non supporta i nostri connazionali, pur aventi diritto all’assistenza all’estero?
«Il parto sicuramente. Non è coperto dall’assistenza sanitaria nazionale italiana perché si tratta di una prestazione cosiddetta “pianificata”. Per partorire in Germania è dunque necessario disporre di un’assicurazione sanitaria tedesca.
I malati cronici necessitano di un’assicurazione sanitaria tedesca, perché non hanno bisogno di prestazioni assistenziali che dipendono dal volere del medico, che decide sulla gravità delle patologie e se farle passare in pagamento coperto dal SSN. In Germania un malato cronico non ha l’esenzione del ticket come avviene in Italia. Esiste solo un’esenzione per reddito, che è valida però per tutti. Se le spese sostenute per l’assistenza sanitaria superano in un anno il 2 per cento delle entrate totali si ha diritto all’esenzione dal ticket (Zuzahlungen) per l’anno solare in corso. E questo va avanti di anno in anno. I malati cronici hanno invece il tetto stabilito all’uno per cento.
Il ticket per le prestazioni mediche corrisponde ad una percentuale rispetto al prezzo originale del farmaco (dato in prescrizione) e, in ogni caso, non supera i 10 euro di costo».

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Che tempi ci sono per l’iscrizione ad una Krankenkasse?
«Nel caso dei dipendenti l’iscrizione è velocissima. Massimo in una settimana. In ogni caso l’assicurazione viene attivata retroattivamente dal primo giorno dell’impiego. Per i liberi professionisti e tutti gli altri i tempi di attivazione possono arrivare da una a quattro settimane, fermo restando che si siano portati tutti i documenti necessari all’iscrizione. Tramite il Jobcenter può durare di più in base alla pratica della domanda di sussidio. In ogni caso, qualunque necessità medica si abbia durante il periodo di attivazione, l’assicurazione medica tedesca ha valore retroattivo (in caso di pagamento di prestazioni verranno rimborsate al momento dell’attivazione). Alla fine di ogni anno fiscale l’assicurato che lavora autonomamente (Selbständige) ha l’obbligo di mandare alla propria assicurazione sanitaria il proprio Steuerbescheid (la dichiarazione dei redditi) in base al quale la Krankenkasse verifica se si è pagato il giusto o se occorre fare un conguaglio (vedi tabella allegata). I liberi professionisti pagano un minimo di 260 euro al mese e si può arrivare ai 780 circa. Coloro i quali non svolgono attività lavorativa pagano una quota minima di circa 180 euro. Le persone coniugate e i figli fino ai 23 anni (25 se studenti universitari) senza reddito o al massimo con un Minijob, possono essere assicurate (Familienversicherung) con l’altro coniuge, se assicurato con l’assicurazione statale. Quanti sono assicurati con le private devono invece assicurare anche i propri cari in quota parte. Coloro che hanno diritto al sussidio di disoccupazione devono pagare comunque l’assicurazione sanitaria che verrà pagata dal Jobcenter».

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Quali sono le differenze fra le varie assicurazioni statali?
«Le Gesetzlichen Krankenkassen sono appunto regolamentate dalla legge. Le differenze fra di loro sono dovute ai Zusatzbeiträge, ossia i contributi aggiuntivi, che in percentuale differente ogni assicurazione decide di applicare al costo totale. Ci sono poi dei servizi aggiuntivi che vengono erogati non a pagamento o rimborsi, per esempio quelli per chi fa dello sport, oppure per i costi sostenuti per determinati vaccini, o per attività di prevenzione. Si può inoltre partecipare a corsi gratuiti organizzati da alcune Krankenkassen, come corsi di yoga o ginnastica. Se non si è soddisfatti si può cercare tra quelli offerti da strutture certificate che verranno rimborsati almeno parzialmente.

Se si va all’estero si ha diritto al rimborso totale per le prestazioni mediche di cui si necessita. Per quanto riguarda le persone portatrici di handicap sono gestite dalle Plegeversicherungen (le previdenze per gli anziani o gli inabili)».

Dottoressa la ringrazio

Ulteriori informazioni: in Warshauerstrasse 5, presso Frankfurter Tor, ci sono consulenti allo sportello della AOK Nordost che parlano inglese per ogni tipo di esigenza.

Ricordiamo a tutti che domani, giovedì 12 aprile, il Comites di Berlino presenterà un opuscolo dal titolo “Assistenza alle persone con – Piccola Guida per orientarsi nel sistema tedesco”. Ve ne abbiamo parlato qui.

Per chi avesse bisogno di informazioni relative all’iscrizione presso la AOK Nordost può rivolgersi alla dott.ssa Manno al seguente indirizzo email: serena.manno@nordost.aok.de

 

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Tabelle riepilogative

COSTI DELL’ASSICURAZIONE PER LIBERI PROFESSIONISTI

Per il lavoratori autonomi le cui entrate rimangono al di sotto di 2.283,75 euro i costi dell’assicurazione saranno i seguenti:

Krankenversicherung (assicurazione sanitaria) senza diritto al Krankengeld (Sussidio di malattia dalla settima settimana di inabilità al lavoro in poi) 340,28 euro al mese
 Krankenversicherung con diritto al Krankengeld  353,98 euro al mese
 Pflegeversicherung (assicurazione infermieristica) per i soggetti aventi figli o minori di 23 anni  58,24 euro al mese
 Per i lavoratori autonomi che guadagnano fino a 1.522,50 euro mensili lordi è possibile fare domanda per una Beitragsentlastung (riduzione del contributo), affinché i contributi minimi sopra descritti siano ridotti come segue
 Krankenversicherung (assicurazione sanitaria) senza diritto al Krankengeld  226,85 euro al mese
 Krankenversicherung con diritto al Krankengeld (Sussidio di malattia dalla settima settimana di inabilità al lavoro in poi)  235,99 euro al mese
 Pflegeversicherung (assicurazione infermieristica) per i soggetti aventi figli o minori di 23 anni  38,82 euro al mese
 Pflegeversicherung per i soggetti non aventi figli  42,63 euro al mese
  NB: in presenza di eventuali entrate provenienti da affitto di immobili non è possibile ottenere la riduzione del contributo
Se le entrate lorde mensili dell’assicurato superano la soglia dei 2.283,75 euro il costo dell’assicurazione verrà calcolato secondo le seguenti percentuali:
Krankenversicherung (assicurazione sanitaria) senza diritto al Krankengeld) 14,9 per cento (14 per cento + 0,9 per cento) delle entrate mensili lorde
Krankenversicherung con diritto al Krankengeld (Sussidio di malattia dalla settima settimana di inabilità al lavoro in poi) 15,5 per cento (14,6 per cento + 0,9 per cento) delle entrate mensili lorde
Pflegeversicherung (assicurazione che garantisce la cura) per i soggetti aventi figli o minori di 23 anni 2,55 per cento delle entrate mensili lorde
Pflegeversicherung per i soggetti non aventi figli 2,8 per cento delle entrate mensili lorde
Se le entrate mensili lorde dell’assicurato superano la soglia dei 4.425,00 euro, il costo dell’assicurazione smetterà di crescere in proporzione ma rimarrà fisso, come segue:
Krankenversicherung (assicurazione sanitaria) senza diritto al Krankengeld 659,33 euro al mese
Krankenversicherung con diritto al Krankengeld (sussidio di malattia dalla settima settimana di inabilità al lavoro in poi) 685,88 euro al mese
Pflegeversicherung (assicurazione che garantisce la cura) per i soggetti aventi figli o minori di 23 anni 12,84 euro al mese
Pflegeversicherung per i soggetti non aventi figli 123,90 euro al mese

 

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